האורות והצללים של שירותי הבריאות בארצות הברית: מעבר לטראמפ ואובמקרה
סירובו של הסנאט האמריקני לבטל את Obamacare מתסכל את הרפורמה של טראמפ ומבטיח את המשכיות החוק הנוכחי. עם זאת, זו יכולה להיות גם הזדמנות להחמיץ את מערכת הבריאות היקרה בעולם, שאינה מבטיחה כיסוי למיליוני מטופלים, אלא חוד החנית על חדשנות רפואית עולמית. אנו מנתחים את הייחודיות של מודל הבריאות האמריקני, עם אורותיו וצלליו.
ב- 28 ביולי, הסנאט של ארצות הברית הראה את סירובו להצעה הרפובליקנית השלישית לבטל את חוק הגנת מטופלים וטיפול משתלם (PPACA, הידוע בכינויו Obamacare), חוק שהתקבל בתקופת כהונתו של הנשיא ברק אובמה מתוך כוונה לבצע רפורמה יסודית במערכת הבריאות האמריקאית. כישלונם של הרפובליקנים, המניח את שמירת המודל הדמוקרטי, התקבל על ידי אמצעי תקשורת רבים בהתלהבות, בעוד האנליסטים הכלכליים אינם מסתירים את דאגתם מפני היעדר אלטרנטיבות למערכת שלא מצליח להבטיח כיסוי לכל האזרחים למרות היותו היקרים ביותר בעולם (עם הוצאה שנתית של כ -10,000 דולר לנפש).
לעתים קרובות, הדומיננטיות של הרפואה הפרטית מצוינת כגורם למערכת ש משולל כיסוי לסביבה 29 מיליון איש ומה עושה א עומס כבד באופן לא פרופורציונלי למשפחות הצורכות 10% מההכנסה השנתית שלהן. בדרך זו, הניסיון בצפון אמריקה ידגים את ההשלכות של נטישת בריאות האנשים להיגיון השוק בהתבסס על תועלת כלכלית, וידגים את עליונותן של מערכות ציבוריות כמו אלו באירופה, אשר יכולות להבטיח כיסוי רחב בהרבה עם פחות משאבים זמינים.
עם זאת, לימוד נתונים ממערכת הבריאות האמריקאית מזהיר אותנו שהמציאות מורכבת הרבה יותר. לא רק משום שלמערכת יש יתרונות משמעותיים על פני מקביליה האירופאים, אלא גם משום שרבים מחולשותיה לא קשורים במתן שירותי בריאות ציבוריים או פרטיים. שתי שאלות מתעוררות אפוא: האם אכן שירותי הבריאות גרועים כל כך בארצות הברית? האם ניתן לשפר זאת באמצעות הטמעת מערכת הדומה לזו האירופית? במאמר זה ננסה לענות על שאלות אלה.
כיצד פועל שירותי בריאות בארצות הברית
קודם כל, חשוב להבהיר כמה שיקולים שאינם תואמים את המציאות, אך לעתים קרובות חוזרים על עצמם בתקשורת. החשוב ביותר הוא שבארצות הברית אין מערכת בריאות ציבורית, וזה פשוט לא נכון: במציאות, מה לא קיים זה כיסוי אוניברסלי מובטח מכל שירותי הבריאות, למרות שיש תוכניות ביטוח שונות שתלויות במדינה (ביניהן בולטות מדיקר י מדיקייד). מצד שני, חשוב לזכור כי במקרים רבים הכיסוי (כמו במקרה של עצמאים) אינו חובה, מה שמאפשר לאנשים רבים להחליט באופן חופשי שלא לעשות ביטוח בריאות.
מצד שני, לעיתים קרובות נאמר שרוב האנשים עם כיסוי בריאות בארצות הברית נאלצים לפנות לביטוחים פרטיים באופן מסוים, דבר שמופרך שוב על ידי ראיות הנתונים: על פי הסטטיסטיקה הרשמית. (לשכת המפקד של ארצות הברית, 2015) רק 16.3% מהאמריקאים נקלעים למצב זה. נהפוך הוא, 55.7% הם נהנים מביטוח הניתן על ידי מעסיקיהם ו- 37.1% נהנים מתוכניות ציבוריות.
המדינה שמובילה את החדשנות העולמית בתחום הבריאות
כפי שהזכרנו, מדובר במערכת שיש לה גם נקודות חוזק גדולות. על פי ארגון הבריאות העולמי, ארגון הבריאות העולמי, הבריאות האמריקאית מובילה את דירוג בכל העולם בתגובתיות, כלומר בקלות הגישה לשירותיה ובעמידת המטופלים אליהם. בנוסף, יש במדינה את אנשי המקצוע הטובים ביותר ואת המספר הגדול ביותר של מתקנים חדישים, גורמים אשר ללא ספק משפרים את איכות הבריאות למרות שיש להם גם השפעה שלילית במיוחד על העלויות.
אך אם כל ההיבטים הללו מתורגמים לשירותים טובים יותר שקיבל המטופל, היתרון הגדול ביותר של הבריאות האמריקאית הוא הפוטנציאל החדשני שלה. במובן זה אין עוררין על כך ארה"ב שומרת על מנהיגות ברורה ברחבי העולם, להיות אחראי על 43.6% מהתרופות החדשות שהושקו בשוק בעשור האחרון, ולכן ניתן לומר שאי אפשר להבין את התקדמות הרפואה הנוכחית מבלי להעריך את תרומת המדע בצפון אמריקה. מה שמנגד מאפשר לנו להבין את המוטיבציה של למעלה מ- 50,000 חולים המגיעים לארצות הברית מדי שנה מכל רחבי העולם בחיפוש אחר טיפולים רפואיים חדישים.
הבעיות היקרות בעולם בתחום הבריאות
באשר לחולשות המערכת, הגדולה שבהן היא ללא ספק עלותה, הגבוהה באופן מוגזם ביחס לתמ"ג (17.8%, בעוד ממוצע ה- OECD עומד על 8%). עם זאת, ובניגוד למה שנאמר לעיתים קרובות, הסיבה לעלות נוספת זו איננה העיקר של הרפואה הפרטית: אם זה היה המקרה, ההוצאות הציבוריות על בריאות למשתכן היו נמוכות משמעותית מאשר במדינות אחרות, אך הראיות מראות לנו שארה"ב היא מדינה שמשקיעה הכי הרבה בבריאות אזרחיה (יותר מ -4,000 דולר לנפש, כאשר הממוצע ב- OECD היה פחות מ -2,500). לכן, יש לחפש את מקור הבעיה בגורמים עמוקים יותר.
הגורם הראשון שיש לקחת בחשבון הוא מחיר תרופות. כפי שניתן לראות בגרף, אותו מוצר (OxyContin, אחד ממשככי הכאבים הפופולריים ביותר לטיפול במקרים של כאב חמור) נמכר יקר פי 7 בארצות הברית מאשר בספרד. במובן זה נראה שיש הסכמה כללית בקרב אנליסטים כלכליים בכל הנוגע להסבר על הפערים הללו (המועתקים בכל המגזר) בשל היעדר תחרות ופיצול השווקים הבינלאומיים. במילים אחרות, מדינות שיש להן מערכת בריאות אוניברסלית יכולות לרכז או לכוון את אספקת מוצרי התרופות ממדינותיהן, מה שמציב אותן במצב חזק בכל הנוגע למשא ומתן על מחירים מול הספקים שלהן.
חלק ניכר מדעת הקהל בארצות הברית מאשר כי כיסם של חולים בצפון אמריקה מממן התקדמות רפואית המועילה בסופו של דבר לשאר העולם.
תחום התרופות ימצא את עצמו בפני מצב של מונופסוני (כאשר המדינה רוכשת את התרופות ישירות) או של אוליגופוניה מאורגנת (כאשר המדינה נותנת חסות לגופים המרכזים רכישות של מבטחים פרטיים גדולים), מה שמקטין משמעותית את שולי הרווח במדינות אחרות ומאלץ חברות תרופות לחפש אלטרנטיבות אחרות לממן את ההשקעה העצומה שלך במו"פ (המהווה 20% מסך החיוב שלך). בהזדמנויות רבות הפיתרון כולל מדיניות מחירים המחייבת הוצאות לוגיסטיקה, הפצה וייצור מקומיות בלבד בשווקים זרים. העברת שאר העלויות הגלובליות (כמו כל מאמצי המו"פ) במחירי שוק מקומי, היחיד שבו הצרכנים לא נהנים מעמדה מיוחסת. מצב זה מסביר את אי הנוחות שבחלק ניכר מדעת הקהל בארצות הברית, בכך שהוא מאשר שכיסם של חולים בצפון אמריקה מממן התקדמות רפואית המועילה בסופו של דבר לשאר העולם.
לגבי תוכניות כיסוי לבריאות הציבור, יש לזכור כי גם אלה אינן יכולות לחמוק מהדינמיקה של ניפוח מחירים בשוק המקומי על מנת להפחית אותם בחו"ל. בהתחשב בעובדה שמבטחים אלה פועלים באופן זהה למקביליהם הפרטיים, הם גם נושאים בעלויות גבוהות במיוחד באספקת התרופות שלהם, אשר בסופו של דבר יש השפעה בלתי הפיכה על מחירי הצרכן הסופיים. זו הסיבה, גם לאחר המעבר של Obamacare, מיליוני אמריקאים העדיפו שמור על הביטוח שלך פרטי כאשר מאמתים כי האפשרות ליהנות מה- סיקור ציבורי עדיין היה יקר משמעותית.
מצד שני, אם בצד הביקוש אנו מוצאים שוק מקוטע ואסימטרי, בצד ההיצע ניתן גם למצוא חוסר יעילות. בשנים האחרונות, ישנם לא מעט מחקרים (אולי הידוע ביותר הוא זה של Sarpatwari, העלות הגבוהה של תרופות מרשם בארצות הברית, 2016) המתריעים מפני הבעיות של רגולציה על פטנטים בארצות הברית, ומאפשרים לחברות רבות ליהנות ממעמד כמעט מונופוליסטי ללא הגבלת זמן. יתר על כן, גם היום הם נמשכים חסמים חזקים למכירת ביטוח בריאות ממדינה למדינה אחרת של האיחוד, המייצג מגבלה משמעותית על תחרות חופשית ותורם לפיצול המדינה לשווקים אוליגופוליסטיים קטנים.
לבסוף, ישנם גם גורמים נוספים התורמים להעלאת עלויות המערכת, כמו ניהול אדמיניסטרטיבי מוגזם (הגדלת הוצאות שוטפות), פיזור האוכלוסייה הגיאוגרפי (הדורש מאמץ רב יותר בתשתיות בתי החולים) והרגלי אכילה מועטים. (צמצום תוחלת החיים והגדלת הביקוש לשירותי בריאות). כל זה הוסיף לנטייה המסורתית של רופאים אמריקאים להזמין מספר רב של בדיקות ממומחים לפני תחילת טיפול כלשהו, מתוך כוונה למנוע תלונות אפשריות במסגרת ציבור רגיש מאוד בנושא זה.
הניצחון ב- Obamacare, האם זה באמת ניצחון לבריאות הבריאות האמריקאית?
לסיכום, אנו יכולים לומר כי הבעיות של מערכת הבריאות בארצות הברית קשורות יותר לקיומה של שווקים אסימטריים עמוק (בצד הביקוש) ועם חוסר תחרות (בצד ההיצע) מאשר בבעלות חברות בסקטור. לכן, אולי יהיה צורך לשכוח את הדיון הישן בין בריאות הציבור והפרטי ולהתחיל לחפש פתרונות לשיפור תפקודם החופשי של השווקים, לקידום שקיפות מחירים ולהעצמת הצרכנים באמת.
במובן זה, הניסיון הרפובליקני המתוסכל לבטל את Obamacare זה אולי חדשות טובות עבור תומכי התערבות ממלכתית גדולה יותר בבריאות, אבל זה כמעט לא יפתור את הבעיות שהוא גרם לעצמו. אחרי הכל, תוכנית הבריאות של טראמפ ביקשה לתקן את חריגות המודל הנוכחי, אך לאחר כישלונה, עשויים לחלוף כמה שנים עד שנראה ניסיון רפורמי נוסף. בינתיים, האמריקנים ימשיכו לקיים את מערכת הבריאות היקרה ביותר בעולם, ולממן כמעט לבדם את ההתקדמות הרפואית שאפשרה בעשורים האחרונים את העלייה בתוחלת החיים בכל רחבי העולם.
